【关键词】双向转诊，基本医疗保险，制度完善
一、基本医疗保险视角下双向转诊的实施现状分析
（1）杭州市基本医疗保险实施现状。2009年12月，《杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法》颁布，提到了关于统一医疗保险政策问题。2011年杭州启动城乡居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗计划合并共称为“城乡居民基本医疗保险”。
（2）杭州市双向转诊实施现状现状。杭州市双向转诊以“职能部门”和“专家顾问团”为基础，确定转诊流程“职能部门”由社区卫生服务中心和上级大型医院指定人员组成，负责双向转诊的具体业务衔接。实施的总体情况如下： 12家社区卫生服务中心2008年转诊总体情况：门诊总人次160383，下转上9068例，占5.65%，上转下46例，占0.03%。表明在现行的转诊中，一般是以下向上转诊为主。
二、数据分析
（一）患者定量分析
（1）患者的选取
本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务站、浙二医、邵逸夫医院150名患者进行了问卷调查，回收有效问卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。
（2）双向转诊的决定权
在对双向转诊的决定权的认识上，57.5%的患者认为双向转诊的决定权应该属于医生，而 22.6%的患者则认为双向转诊的决定权在医疗保险机构，只有19.9%的患者认为双向转诊的决定权在自己。
（3）医疗保险的倾斜对患者
从表中和图中数据比较可以看出，医疗保险报销比例的倾斜会促使一部分患者首先选择社区卫生服务机构就诊，其比例为35.5%。说明现有的医疗保险报销比例对促进双向转诊的力度还有待加强。
（4）患者不愿意下转的原因分析
从图3可以看出，患者不愿意下转的原因主要是不信任社区医疗水平以及认为转诊手续麻烦，分别占56.2%和51.5%。认为医疗保险报销比例相差小也占了较大的比例，为37.7%。而社区没有开展家庭病床对转诊影响不大。
（二）医生定量分析
（1）医生的选取
本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务中心、浙二医、邵逸夫医院75名医生进行了问卷调查，回收有效问卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社区医疗机构医生33人，占47.8%，综合医院医生36人，占52.2%。
在目前双向转诊转诊路径的畅通程度上，超过55%的医生认为目前的转诊渠道不是很通畅。说明转诊中间的过陈红光有待加强。
（2）医疗保险对双向转诊影响程度分析
认为基本医疗保险对双向转诊影响程度非常强的占11.59%，比较强的占30.43%，一般的占37.68%，不强的占20.29%。由此可知，基本医疗保险对双向转诊的作用比较强，但还有存在着提升空间。
（3）双向转诊运行不畅的原因分析
从图4可以看出，超过70%的医生认为缺乏明确的转诊标准和患者对社区医疗机构不信任是双向转诊运行不畅最主要的原因。基本医疗保险的支持力度不够和患者对双向转诊缺乏了解也是双向转诊运行不畅的重要原因。
三、研究主要发现
（一）基本医疗保险和双向转诊的结合具有重要意义
1、降低医疗费用，节约医保资金。实行双向转诊，可以降低职工基本医疗保险的费用支出，促进医疗保障制度改革的顺利进行。
2、优化卫生资源配置，促进病人合理分流，从而形成“小病在社区，大病进医院”的格局。
3、加强医疗机构合作，提高医疗资源利用效率。任何一所医疗机构都不可能单靠本身来满足居民全部的卫生需求，必须经过转诊来加强医疗上的协作。
（二）基本医疗保险和双向转诊的结合存在的问题
1、目前，纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目的较少。这一定程度上阻碍了一部分病人下转到社区治疗，制约了双向转诊的开展。
2、基本医疗保险只是简单地规定报销比例的差异，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，造成无法正常转诊，或只是形式上的转诊。
3、患者缺乏对社区卫生服务机构的信任在本次调研中，56.2%患者因为不信任社区卫生服务机构不愿意在此进行首诊或者下转。
4、基本医疗保险制度的引导力度不够，对参保人缺乏约束。由于医疗服务的信息不对称，患者往往选择大医院。
四、政策建议
（一）完善基本医疗保险制度，改革医疗保险的支付方式。扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生服务项目。将更多富有社区卫生服务特色的服务项目，例如家庭病床、康复医疗、上门诊疗等纳入基本医疗保险的支付范围。通过拉开社区卫生服务机构和综合医院的报销比例，降低起付线，引导参保人选择社区首诊，并实行其他优惠政策，尽量减少转诊方手续，为患者提供方便。
（二）健全社区卫生服务网络，提高基础医疗服务能力。提高社区卫生服务人员的素质，增加必要的辅助检查和治疗的硬件设施，提高基础医疗服务水平。另医疗保险部门通过定点医疗就诊的方式，改造或淘汰不满足条件的定点医疗服务机构，促进社区卫生服务机构发展。
（三）基本医疗保险制度加大对患者的约束力和引导力度。应通过媒体的宣传、健康加大基本医疗保险制度对参保人的约束和引导力度，使得参保人在各级医疗卫生机构不是随意流动，而是根据患者病情的需要，在医生的指导下进行合理而有序的流动。
参考文献：
[1]刘梅，陈金华，彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学，2004，
[2]《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》
一、职责分工
（一）县卫生局
县卫生局负责县内卫生系统开展卫生应急培训演练的计划和推进实施。做好卫生应急基本理论知识培训的组织工作；负责本县突发事件综合性医学救援演练、突发公共卫生事件综合应急演练的组织工作和辖县内各级各类医疗卫生单位专项应急演练的指导工作；负责对辖县各级各类医疗卫生单位活动开展情况的督导和总结工作。
（二）公共卫生机构
县疾病预防控制中心负责全县疾病预防控制条线卫生应急培训演练活动的计划和指导；做好条线内卫生应急技能培训的组织和指导工作；组织开展条线内突发传染病防控应急演练；本条线活动开展督导、总结工作。
县卫生局卫生监督所做好卫生监督条线卫生应急培训演练活动的计划制订、组织和指导工作。做好条线内卫生应急技能培训、突发事件公共卫生应急演练工作；本条线活动开展督导、总结工作。
（三）各级医疗机构（含医疗急救中心）
负责做好本单位卫生应急培训演练活动的工作计划和推进实施。按要求做好应急队员（志愿者）的相关培训、演练；做好活动的总结工作。
二、活动内容
根据文件要求，本次本年度卫生应急培训演练活动主要从理论知识和技能培训以及应急演练两个方面开展实施。
（一）理论知识及技能培训
1．县卫生局：组织辖县医疗卫生单位卫生应急工作人员和卫生应急队员（志愿者）开展卫生应急基本理论培训。培训包括内容：卫生应急工作基本知识；卫生应急相关法律法规和工作预案的基本内容；卫生应急信息报告的基本要求和方法等。
2．县公共卫生机构：县疾病预防控制中心结合年度工作，组织本单位和辖县各医疗机构卫生应急工作人员、应急队员（志愿者），开展基本知识和技能培训。培训应包含以下内容：突发公共卫生事件现场调查、应急处置和信息报告的相关理论与技术；突发事件公共卫生监测预警、风险评估等风险管理的相关理论与技能；流感、脊灰等突发传染病的防控技术方案要点；突发中毒事件、放射事件应急处置的基本知识和技能等。
县卫生局卫生监督所结合年度工作，组织本单位和辖县各医疗机构卫生应急工作人员、应急队员（志愿者），开展基本知识和技能培训。培训应包含以下内容：突发公共卫生事件现场调查和应急处置的相关理论与技术基本知识和技能等。
3．各级医疗机构（含急救中心）组织卫生应急人员积极参加县卫生局、疾控中心、卫监所开展的卫生应急理论和技能培训；组织本单位医疗应急救援队伍做好单位紧急医疗救援工作预案（包括事发现场和院内救治）、基本救护技能、专业技术、后勤保障装备使用以及信息收集和报告等方面的培训工作。
（二）应急演练
1．县卫生局组织开展辖县内以应急流程、应急岗位职能为内容，多部门参与的突发事件综合医学救援演练。演练科目包括：事发现场公共卫生调查和应急处置；现场紧急救援和后送；现场应急指挥、专业技术和后勤设备的使用；突发事件信息报告和等。
2．县疾病预防控制中心组织开展突发传染病防控应急演练。演练科目为：突发传染病现场调查和应急处置；现场生物、环境和食物等样本的采集、保存和运送；现场快速检测鉴定程序和方法，实验室检测结果分析与研判；现场个人防护装备的使用和受污染人员洗消、疫点消毒；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用；密切接触者的追踪和管理；突发事件信息报告和等。
3．县卫生局卫生监督所组织开展突发事件公共卫生应急演练。演练科目为：突发事件公共卫生现场调查和应急处置；现场生物、环境和水样本的采购、保存和运送；现场快速检测鉴定程序和方法，检测结果分析与研判；现场个人防护装备的使用；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用；突发事件信息报告和等。
4．各综合性医疗机构负责组织开展本单位医疗应急救援队伍（志愿者队伍）的现场应急医疗救援演练和院内批量伤员救治演练。演练科目为：紧急医学救援现场的展开、伤情判断、检伤分诊、医疗救护和后送；院内批量伤员的应急救治工作的启动、展开、接收、分流、处置、信息收集和报告；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用等。
三、工作要求
（一）各单位对本年度卫生应急培训演练活动要高度重视，加强领导，精心谋划，制定本单位工作计划。
(一)长期目标
全区孕产妇死亡率要求在2*0年基础上至少下降1/3。
（二）2**年年度目标
1.孕产妇死亡率在2*2年的基础上下降1/4。
2.新生儿破伤风发病率控制在1‰以下。
3.孕产妇住院分娩率达到95%以上。
（三）2**年年度支持性目标
1.消毒接生率大于9*%。
2.产前检查覆盖率大于90%。
3.区、乡医疗保健机构产科“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）考核合格率*0%。
二、项目内容
（一）项目范围
颍东区十二个乡镇办事处。
（二）项目内容
人员培训、健康教育、技术指导、孕产妇住院分娩贫困救助、建立孕产妇急救“绿色通道”和“危急症抢救中心”、乡镇卫生院基本产科设备配备。1.人员培训
培训行政管理人员60人，区医疗保健机构及乡镇卫生院助产人员120人。
（1）行政管理人员培训
培训对象主要为乡镇政府部门分管领导、卫生行政部门、妇儿工委、区医院、妇幼保健机构领导等；培训内容包括项目目标、各级管理职责、项目实施及经费管理、转诊急救系统的建立、项目监督及协调等。（2）区医疗保健机构及乡镇卫生院助产人员培训
重点培训产科急救基本知识、技能和技术规范，以提高产科急救能力。对乡镇卫生院助产人员重点培训正常产处理、常见产科急救基本技能及转诊过程中基本急救技能；对区级医院、妇幼保健机构助产人员重点培训产科急、危、重病人的处理，产科急救基本知识、技能的操作规范、设备急救使用和管理，新生儿窒息预防与复苏技术，新生儿破伤风的预防、诊断和处理。以上人员原则上要求轮训一遍，培训两期，每期时间2天。
（3）行政村保健员、计生专干、妇女主任的培训
重点培训孕产妇系统保健管理、高危妊娠筛查与管理、产后访视、母乳喂养、健康教育方法等。培训任务由乡镇卫生院承担完成，并把结果上报区“降消”办。2.人员进修
培训区级产科业务人员2人，进修地点为市综合医院妇产科，时间为4个月。
3.社会动员
（1）推行“以妇女为核心，家庭为最佳场所”的健康教育模式，对孕产妇进行孕产期保健、安全分娩等知识的宣传教育。
（2）针对贫困乡镇妇女文化程度低、旧的风俗习惯等问题，举办“孕妇学校”、“家庭学校”等，进行健康教育知识的传播。
（3）向孕妇和家庭成员发放健康教育读本，广泛宣传住院分娩的好处。
（4）因地制宜制作孕产期保健、安全分娩知识宣传画和标语，张贴于村卫生室、乡镇卫生院、区级医疗保健机构和公共场所，使群众了解有关孕产期保健知识，并提高利用妇幼保健服务的能力。
4.实行孕产妇住院分娩贫困救助
（1）对于贫困家庭的孕产妇住院分娩救助，计划救助1*0人，平产救助2*元，再加“新农合”定额补助，贫困孕产妇平产住院分娩即可实现免费，超出的费用由乡镇卫生院承担；剖宫产救助3*元；对于严重产科并发症符合高危孕产妇转诊指征转入区孕产妇抢救中心的，合理使用救助经费,根据实际情况确定救助标准最高可达5*元。
（2）坚决实行限价分娩、控制剖宫产率，实行按分娩类型收费，平产乡镇卫生院4*元，县级医院6*元；剖宫产中心乡镇卫生院**元，县级医院1*0元。以上均不包括难产和并发症，剖宫产率中心乡镇卫生院不得超过30%，县级医院不得超过40%，一般乡镇卫生院原则上不得实行剖宫产。
（3）2**年起，贫困孕产妇救助对象确定、救助经费由区财政局负责监管。
5.建立孕产妇急救“绿色通道”和“危急症抢救中心”
根据项目要求，建立和完善孕产妇急救“绿色通道”和“危机症抢救中心”，开展孕产妇死亡评审。村级负责筛查、转送高危孕产妇；乡镇卫生院要加强产科建设，做好平产的接生工作，严格执行高危孕产妇转诊指征；区级孕产妇抢救中心负责危重孕产妇和新生儿急救，形成上下贯通的孕产妇急救“绿色通道”和技术精湛、设备完善的抢救中心。6.乡镇卫生院基本设备配备
根据项目事实要求，按照填平补齐的原则，各乡镇卫生院产科配备相关设备。三、项目组织实施
（一）组织形式
继续按照省妇儿工委、省卫生厅、省财政厅《关于认真做好“降消”项目工作的通知》（卫妇秘〔2*5〕506号）要求，根据部门分工，落实项目任务，健全项目领导小组和专家技术指导组，加强对项目实施的监督管理和技术指导。接受省妇儿工委、省卫生厅、省财政厅成立的项目领导小组和工作小组对项目实施的管理和监督。
（二）资金安排
项目资金27.7万元，包括“降消项目”健康教育1万元、人员进修2万元、专家蹲点1.5万元、贫困救助23.2万元。加强项目经费管理，提高资金使用效率。住院分娩救助必须专管专用，落实到人。项目配备的设备有专人负责管理和使用，并保持完好状态。
四、项目执行时间
项目于2**年1月1日启动，12月31日完成。
五、项目监督指导与考核
（一）监督指导
区项目办及项目技术指导组对各乡镇每月督查一次，监督指导内容主要包括：乡镇项目协调领导小组和技术指导小组作开展情况；乡镇卫生院产科建设情况；危急症孕产妇抢救组织及贫困孕产妇救助资金运转情况；住院分娩限价实施情况；培训、宣传和健康教育效果；设备运转使用和管理；项目的信息资料管理和相关数据上报工作情况等。（二）资金管理
1.严格按照财政部卫生部《关于印发〈中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法〉的通知》（财社〔2*4〕24号）和《省财政厅、省卫生厅中央补助*省公共卫生专项资金项目培训补助经费管理办法》（财社〔2*5〕252号）、《中央补助*省公共卫生专项资金项目防治补助经费管理办法》（财社〔2*5〕253号）以及《中央补助*省公共卫生专项资金项目设备与物质管理办法》（财社〔2*5〕254号）规定要求，加强项目经费管理，提高资金使用效率。
2、贫困孕产妇住院分娩救助按照《“降消”项目贫困孕产妇住院分娩救助资金管理方案》（卫妇秘〔2*6〕444号）执行，按月填写贫困孕产妇住院分娩救助情况登记表，每月4日前将上月月报报表报区“降消”项目办公室。
认真贯彻落实党的十精神，坚持以科学发展观为指导，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，通过开展医疗急救技能大赛活动，引导广大医务人员学技术、练技能，进一步加强医疗急救能力建设，切实提高医疗急救服务质量和工作水平，为人民群众提供快捷、安全、有效的医疗急救服务，做到服务好、质量好、医德好、病人满意。
二、组织领导
为确保全市医疗急救技能大赛活动顺利开展，市卫生局成立以党委书记、局长为组长，副局长为副组长，市卫生局医政科科长、市卫生急救指挥中心副主、为成员的医疗急救技能大赛活动领导小组。领导小组下设办公室，具体负责竞赛活动的组织实施。办公室设在市卫生急救指挥中心，同志兼任办公室主任，办公室成员为：。办公室下设考务组、统分计分组、监审组、服务宣传组四个工作小组。
三、比赛形式及参赛人员
根据要求，比赛分初赛和决赛两个阶段。各参赛单位组织40岁以下具有相应执业资格的医生进行选拔赛，择优推选6名医生参加市级决赛（互为比赛助手）。初赛由各县市区卫生局、兖矿集团卫生与计划生育中心、市直及省驻济各医疗机构分别组织。初赛要广泛发动，全员参与，未经初赛选拔不得指定选手直接报名参加决赛，不得指定县级综合医院独立承担本次竞赛任务，设有急诊科承担急救任务的医疗机构必须参加初赛。
决赛由市卫生局统一组织，以各县（市、区）卫生局、兖矿集团卫生与计划生育中心、市直及省驻济各医疗机构为单位组队，每个代表队由7人组成，其中领队1人，参赛队员6人。
四、比赛内容
全市医疗急救技能大赛分理论考试与技能操作两个阶段进行。
第一阶段：理论知识考试
医疗急救理论知识（含心电图）竞赛选择题100题，时间为90分钟，满分100分。内容包括医疗急救相关法律法规、医疗急救基础理论、基本知识和基本技能等。
第二阶段：急救技能操作
基础生命支持（2013标准）和多发性创伤（肠外溢合并右胫腓骨骨折）两个竞赛项目，每项100分。其中多发性创伤（肠外溢合并右胫腓骨骨折）为团队合作项目，每组代表队的6名队员分成两组，各由3名参赛选手协作完成，选手分组由赛前抽签决定。基础生命支持由每个选手分别独立完成。
五、比赛方法
（一）参加市级决赛的参赛人员报名时需填写《全市医疗急救技能大赛报名表》，并报送本人身份证及相应执业资格证书复印件1份和二寸彩色免冠照片2张（包括电子版照片），于2013年10月底前交市卫生急救指挥中心综合科。
（二）所有参赛选手均参加理论知识考试，理论知识考试由考务组组织阅卷评分，操作比赛由评委当场评分。
（三）评委评分方法。技能操作每组评委由7人组成。评分实行单项百分制，每位选手单项操作结束后，评委依据各项操作技术评分标准独立评分，并当场亮分。参赛选手的单项操作得分为去掉一个最高分和一个最低分之后的5位评委的平均分。
(四)计分方式。按照理论考试成绩占30%、技术操作成绩占70%的方式计算选手成绩。多发性创伤（肠外溢合并右胫腓骨骨折）项目的成绩为操作者平均理论成绩加该项目技术操作成绩。
六、时间安排
大赛从2013年7月上旬至11月底结束，具体时间安排如下：
7月上旬：成立大赛组委会，研究制订下发大赛活动方案。
7中旬-10月：宣传发动，下发大赛技术文件资料，各县市区卫生局、兖矿集团卫生与计划生育中心、市直及省驻济各医疗机构制订初赛方案，组织初赛。
10月底：上报参加决赛人员名单。
11月：市卫生局组织市级决赛。
12月：总结表彰。
七、表彰奖励
由市第五届职工职业技能大赛组委会统一进行表彰奖励。
八、有关要求
（一）各县（市、区）卫生局、各单位要高度重视，广泛发动，精心组织，积极准备，认真做好全员培训及选手选拔工作，激发广大医务人员工作热情，营造学业务、练技术的良好氛围。
关键词 中小学生；急救知识；心肺复苏术；培训
在我国，引起中小学生意外死亡主要原因有溺水、交通事故、食物中毒、自然灾害等，每年死亡的人数约有1.6万人。面对突发伤害事件，在专业救援人员不能及时到达之前，快捷、准确、安全、有效的现场自救互救对患者能否生还往往起决定性作用。意外伤害后存在的5～10min黄金时间，如果伤者能够在黄金时间内得到正确、及时、适当的现场急救，将大大降低死亡率、伤残率。因此，提高中小学生急救常识和自救互救技能水平具有重要意义。掌握和了解中小学生急救知识与技能的现状和需求，可使今后在中小学开展的急救培训更有针对性。
资料与方法
2014年2月以随机抽样的方法，抽取广州市番禺区6所中小学校的352名年龄9～16岁学生作为调查对象。被调查的中小学生中，平均年龄（11.8±1.72）岁；男187名，女165名；小学生207名，中学生145名。
方法：采用问卷调查法。自行设计中小学生基本急救知识和技能现状调查问卷，进行现场调查。问卷内容包括一般资料；急救电话的知晓；突发灾难逃生自救互救，常见意外伤害的现场初步急救处理；心肺复苏技术等基本知识及相关技能；是否愿意参加急救知识与技能的培训。急救知识作答采用选择题形式，计算每题答对的人数与总人数之比，作为该题知晓率。
调查方法：在调查员的统一解释与指导下，由中小学生自行完成问卷相关内容。发放调查问卷385份，回收有效问卷352份，有效应答率91.43%。
统计学处理：建立EXCEL表格文件，采用双人录入法，利用其纠错功能对输入数据进行质量控制。应用SPSS19.0软件对资料进行统计学分析。
结果
9～16岁中小学生急救知识与技能的掌握情况：中小学生急救知识与技能掌握情况较低，总体平均知晓率34.48%，知晓率最高的为拨打急救电话，达84.94%，见表1。
9～16岁中小学生急救知识与技能培训现状及需求情况：参加过拨打急救电话、火灾、地震、溺水、触电等急救知识和技能培训的学生比例为38.64%，内容包括急救电话的拨打方法等常识。愿意接受急救培训的意愿小学生要高于初中生，总体愿意接受急救知识与技能培训的达到了89%。最感兴趣的内容依次为心肺复苏、各种自然灾害的自救互救、异物梗喉、创伤骨折等意外事故的紧急处理方法。
讨论
从本调查结果得知，9～16岁中小学生对急救号码的知晓率84.94%。除地震的自救互救、鼻出血的紧急处置知识在50.00%之外，其他急救知识与技能的平均知晓率均
1护理安全影响因素
1.1患方因素
①前来心血管内科就诊的患者病情通常比较复杂，变化快。比如，许多急性心力衰竭、急性心肌梗塞等患者随时都有生命危险。②有一部分患者无视医院制度，或不遵医嘱配合完成治疗和护理过程，甚至私自外出离院，脱离医护人员的监控。③患者和家属对现有医疗技术条件有过高的期望，当病情突然恶化时一时难以接受。此外，患者未能得到来自家庭和社会的有力支持，不能很快适应医院环境和疾病的事实，从而产生了不良情绪，极易引发不必要的矛盾。④治疗期间各班医护人员不能全面掌握患者病情，说法不尽相同，使患者和家属对治疗护理工作产生不信任感，从而引起医患纠纷。
1.2医源性因素
①心血管内科护理人员每天面对病情危重患者，需要承受巨大的工作压力和精神压力，非常容易有疲劳感，特别是大多数护理工作繁琐、重复，使护理人员产生烦躁心理，责任心及服务态度都受到影响，为安全事故的发生埋下了隐患[1]。②药物配伍不当、用药错误等工作失误对患者生命安全造成严重威胁。③随着医疗技术的进步，心血管内科治疗护理领域出现了许多新业务、新技术。如果护理人员不具备足够的知识储备，将不能准确判断患者的病情，护理技术也不能达到要求，患者生命安全将受到威胁。
1.3急救药物和医疗器械因素
①心血管内科急救时往往会使用许多药物和医疗器械，护理人员如果不能详细了解药物知识和医疗器械使用方法，将可能造成安全事故。比如，恶性心内疾病患者的病情极不稳定，很容易导致室颤的发生，在急救室颤患者时必须使用除颤器。②护理人员日常对除颤器维护不当、管理不认真，急救时仪器有可能发生故障；或者使用方法不熟练，心理素质不强，延误了宝贵的急救时间，导致护患纠纷的发生。
1.4健康教育因素
护患双方缺乏充分沟通也会引起护患纠纷。比如，有的高血压患者未能按时服药或不能详细了解安全事项，会使血压得不到有效控制；患者手术前的健康教育宣传不充分，使患者不能适应术后恢复期的各种不便；没有告知心绞痛患者便秘时用力排便会增加心肌梗塞致死的风险。
1.5医疗费用因素
医疗费用关系到患者的切身利益，是患者和家属十分关心的问题。由于有的护理人员工作不细致，一个项目多次记账或记错账等问题时有发生，患者的医疗费虚增；或者护理人员未能及时通知患者缴费，以及催缴费用的时候技巧不当，都很有可能引起护患纠纷。
2护理风险应对策略
2.1增强法律意识，提升责任感
为了进一步增强护理风险防范意识，护理人员应加强学习医疗事故相应法律法规知识，增强法律意识。护理人员应认识到心血管内科护理工作是一个高风险行业，其中，因护理不当引发的纠纷是医疗纠纷中的重要组成部分[2]。一旦发生纠纷，不仅会造成自身经济和精神的压力，影响职业前途，也会给医院带来极大的负面影响，损害了医院声誉。因此，护理人员必须提升责任感，本着对患者负责、对医院负责、对自己负责的态度，做好各项护理工作。
2.2增进护患双方的交流沟通，防范护理风险
①接收患者入院时，护理人员应积极主动向患者和家属介绍医院的规章制度、各阶段的初步治疗计划、周边环境等，使患者尽快适应医院生活，保持平稳情绪，并能更好地配合治疗计划。②做好病情通报工作，即要用合适的方式通知患者和家属病情发展情况，即使病情发生重大突变或恶化趋势，也应及时通知家属，并获得书面签字。③护理期间应加强沟通和交流，尤其是健康教育知识的普及，同时，听取患者意见和建议，建立良好融洽的护患关系。
2.3提高护理人员的专业技能
护理人员应加强学习，熟练掌握各项护理基本知识及操作技能。在处理新业务运用新技术时，更应虚心学习专科主任的专业指导，不断提高护理质量。
2.4加强医疗物品器械的管理
注意急救医疗物品和器械的日常维护管理，确保物品完整，器械随时能够正常使用，为患者急救提供基本保障。
2.5加强收费管理
凡是涉及到敏感的医疗费用问题时，护理人员应与患者和家属多沟通，以避免产生纠纷。
一、指导思想
开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动，要以科学发展观为指导，坚持以人为本的服务理念，坚持立足本职岗位，提高急诊医务人员综合素质，增强业务技能，造就一支高素质的急诊医疗技术队伍，努力为人民群众提供优质、高效、安全的急诊医疗服务。
二、工作原则
（一）全员参与原则。急诊、ICU、麻醉科医师和护士承担着紧急救治人民群众身体健康乃至生命的重要职责，此次技能培训和大比武活动必须组织急诊、ICU、麻醉科全体医护人员参与，提高急诊医疗队伍的整体业务水平。
（二）立足岗位原则。广大急诊、ICU、麻醉科医护人员要立足本职，爱岗敬业，认真学习钻研本岗位所需要的业务知识和基本技能，努力做到知识不断更新，技术精益求精。
（三）讲求实效原则。开展相关技能培训应注重急诊基础理论、基本知识、基本技能的全面提高，不搞花架子，采取多种形式，如自学、轮流讲课、定期技术比武及理论考试等，在医院内部形成学技术、比技能的良好氛围，为参加此次医师和护士基本技能大比武夯实基础。
三、工作目标
通过开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动，在以下三个方面取得明显成效：
（一）急诊能力素质明显增强。急诊、ICU、麻醉科医师的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，急诊医学专业知识进一步强化，急诊操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。
（二）急诊医疗行为更加规范。有关急诊医疗卫生技术规范得到落实，急诊医护人员自觉做到依法行医、合理检查、因病施治；医院急诊规范化管理水平进一步提高，形成按制度管理、按规范操作、按标准落实的运行机制。
（三）急诊医疗质量持续改进。急诊基础医疗管理进一步加强，急诊医疗质量明显提高，因急诊引发的医患纠纷和医疗事故明显减少。
四、活动范围与培训对象
活动范围为全市各级各类医疗机构，重点是市紧急救中心和各网络急救医院以及设有ICU、麻醉科的医疗机构。培训对象为全市各级各类医疗机构所有急诊、ICU、麻醉科医护人员。
五、主要内容
急诊科医师学习训练的重点内容是：徒手心肺复苏、气管插管、机械通气（呼吸机、简易呼吸器的使用）、心脏电复律、临时起博器的安装、开放性损伤的现场急救（止血、包扎、固定）、清创缝合、脊柱损伤病人的搬运、农药中毒的救治（洗胃）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、换药、体格检查，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读等基本技能。
急诊科护士学习训练的重点内容是：洗胃、徒手心肺复苏、除颤、鼻导（塞）管吸氧、吸痰、导尿、重病人翻身、开放性损伤的现场急救（止血、包扎、固定）等基本操作技术。
ICU、麻醉科医护人员学习训练的内容根据不同岗位的职责与特点，围绕增强业务技能，提高急诊服务水平，作适当调整。
六、方法步骤
（一）学习训练阶段（**年11月至12月中旬）
安排1个月时间，采取自主学习、岗上训练、专题讲座、示范教学、短期培训、观摩指导等多种形式，有计划、分步骤地抓好急诊、ICU、麻醉科医护人员的学习训练，提高临床技能。
1、开展自学自练。按照方案要求，组织医护人员进行自主学习和训练。
2、进行集中培训。以院、科为单位，采取专题讲座、集体讨论、集中训练等方式，抓好重点内容和重要项目的学习训练。
3、组织观摩辅导。以院、科为单位，组织教学查房、技术演示、操作演练，达到相互学习、共同提高，提升学习训练的效果和质量。
（二）比武考核阶段（**年12月）
通过开展急诊、ICU、麻醉科医师和护士基本技能大比武，检验技能培训的效果，促进各项工作要求的落实。
1、比武考核组织。大比武以医院为单位组织开展。按照分级管理原则，县（区）卫生局负责县级以下医疗机构的比武考核工作；市卫生局负全市县级及县级以上医院的比武考核工作，同时，组织专家对县（区）的比武考核工作进行抽查和指导。
2、参赛人员的确定。为增加比赛的公平性，确保全员参与，真正锻炼队伍，在竞赛前一周随机抽取并公布参赛人员名单，保证竞赛组织和人员选拔上的公平公正。
3、参赛内容。为本方案确定的急诊、ICU、麻醉科医师重点学习培训内容，技能竞赛侧重实践能力的考核，具体评价标准按省卫生厅的要求。
（三）总结表彰阶段（2009年1月）
总结此次医师和护士基本技能培训和大比武工作，对比赛结果进行排序并予以公示，表彰基本技能培训“先进单位”和“岗位技能标兵”，三级医院的优胜者推荐参加省卫生厅组织的急诊、ICU、麻醉科医师和护士基本技能大比武。
七、工作要求
（一）提高思想认识。开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动是加强医院急诊能力建设，提升急诊医疗服务水平，树立良好社会形象的迫切需要，是卫生系统贯彻以人为本科学发展观，落实构建和谐社会的一次实际行动。各级卫生行政部门、医院和全体急诊、ICU、麻醉科医护人员要充分认清本次活动的重要性和必要性，增强技能培训的责任感和紧迫感，把技能培训活动作为一项重点工作，从思想、组织、制度、经费等方面抓好落实，保证技能培训活动顺利开展。
（二）加强组织领导。按照统一部署、分级负责、整体推进的要求，加强对此次医师和护士基本技能培训和大比武活动的组织领导。市卫生局成立组织领导机构，组长为桂秀平，副组长为蒋和平、赖细英，成员为况秋香、黄慧英、胡光华、丁彦意。各医院要指定专人负责，成立办事机构，加强组织协调，细化落实措施，抓好工作落实。
关键词：南充市；居民；急救知识
随着国民经济的提高，公众的健康意识明显提高。天有不测风云，人有旦夕祸福。生活中居民掌握一定的自救与互救能力在医护人员未到达现场之前，有效的利用“黄金四分钟”抢救患者可效的减少致畸，致残，致亡率。生命系于千发，第一时间为伤病者提供有效救护就是我们自己。赢得时间意味着留住生命，为解南充市不同人群对急救知识的掌握现状，探讨其影响因素及寻求普及南充市居民现场急救知识的有效途径，为开展居民急救宣传教育提出建议，提高公众的应急能力。于2012年10至2013年4月进行了相关的调查与研究。
一、资料与方法
（一）调查对象 于2012年10月12日至2012年10月25日分别在白塔公园，白湖公园，模范街，文化路，涪江路5个方向对南充市762名居民随机发放问卷进行调查。年龄在14岁—65岁之间。共收回问卷747张，废卷15张，回收率为98%。被调查者中女性363人占总人数的48.6%，男性384人占总人数的51.4%。14—20岁195人占总人数的26.1%，21—30岁297人占总人数的39.8%，31—40岁102人占总人数的13.7%，41—50岁75人占总人数的10.0%，51—60岁60人占总人数的8.0%，61—65岁18人占总人数的2.4%。学生264人占总人数的35.3%，自由职业者162人占总人数21.7%，教师48人占总人数的6.4%，职员51人占总人数的6.8%，医务相关工作者27人占总人数的3.6%，其它126人占总人数的16.9%。（其它为务农，个体，工人，服务类）
（二）调查方法：采用自行设计的问卷随机抽取南充市14—65岁居民进行现场调查。调查的内容包括1被调查者的基本信息：性别，年龄，
二、结果
（一）急救基本知识
1、居民对基本急救措施如检查脉搏，人工呼吸，胸外心脏按压，心肺复苏的掌握偏低。尤其是对胸外心脏按压，心肺复苏专业知识要求高的急救措施掌握度特别低。详见表1.
2、居民对常见急救知识的掌握较低。其中对中暑，燃气泄露与中毒的急救方法掌握较为乐观。对流鼻血，低血糖的急救方法掌握低。详见表2.
（二）分析与对策
以上调查结果显示南充市居民对急救知识的掌握度偏低，不容乐观。居民掌握的急救知识甚少，难以应对生活中突发的急症。据调查结果显示有23.3%的居民身边存在着因急救措施不到位而造成无法挽回的情况，由此可见宣传普及急救知识的迫切性与重要性。南充市居民对人工呼吸、检查脉搏、胸外心脏按压、心脏复苏的掌握偏低，特别是胸外心脏按压和心肺复苏极低。对基础急救知识如中暑，燃气泄露与中毒，发热、猫狗咬伤的掌握情况较为乐观；对流鼻血、哮喘、冠心病的掌握偏低。在生活中，居民总是应用一些自认为合理，代代积累下来的土办法，殊不知这些是不科学的更是盲目的，使病情更加严重。若居民能够有效的利用“黄金4分钟”在医护人员未到达之前采取有效地救治方法能够有效地减少致残、致畸、致亡率。其中急救物品和急救药品起了很重要的作用。但据调查结果显示居民对家庭常备急救物品与药品不全面。特别是无菌纱布、生理盐水、血压计、止泻药的具备很缺乏。结果显示居民获得急救知识的途径较为单一主要是通过书本和生活经验获得。为普急救知识提高居民的应急能力我们提出以下建议：
1、现场教学 现场教学能够充分的激发市民们学习急救知识的兴趣，能有效的利用我们身边的医疗资源。充分发挥乡镇卫生医院和社区医院的职能。不论文化程度的高低、年龄的大小居民均能够参与。
2、免费专业培训 因无经济的压力居民会踊跃的参与其中，且经过培训居民能够获得较为专业的急救知识。可分地区选取一部分进行培训，然后再由此部分人向周围的人传授急救知识。
3、建立有关急救知识的报刊专栏 在每个村、每个社区建立有关急救知识的展览墙。此办法不需消耗过多的财力物力但能后有效方便的使人们获得急救知识。
参考文献：
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一、项目目标
(一)总目标。在2001年基础上孕产妇死亡率至少下降1/4。
(二)年度目标。孕产妇死亡率：在2001年基础上至少下降1/4;新生儿破伤风发生率控制在1‰以下;孕产妇住院分娩率达到95%以上。
(三)年度支持性目标。消毒接生率达98%以上;产前检查覆盖率≥90%以上;辖区医疗保健机构产科人员“三基”(基本知识、基础理论、基本技能)考试合格率达到80%以上。
二、项目内容
“降消”项目工作的主要内容：项目培训、健康教育、专家蹲点，以及健全绿色通道和危急重症抢救中心，加强信息管理和监督指导。
(一)加强培训。为提高降消项目管理人员的管理水平和执行能力，采取短期培训与长期培训相结合的培训方式，加强产科人员的业务培训和医德医风建设，提高医疗保健机构的急救抢救能力，降低孕产妇死亡率。
短期培训。对项目管理人员开展项目实施方案、实施策略、项目目标、管理职责等培训，对辖区接产医院助产人员进行产科急救知识、急救技能、技术规范等培训，对助产人员进行正常产的处理、常见产科急救基本技能及转诊过程中基本急救技能培训，对村保健员进行产前检查、产后访视、信息报送、护送孕产妇住院分娩注意事项等培训。
长期培训。至少安排一级医疗保健机构产科人员到区级二级以上医疗保健机构进修学习6个月以上。
(二)专家蹲点：蹲点专家负责监督和指导蹲点的接产医院项目实施工作，协调规范接产医院的产科业务，对存在的问题现场培训解决，并采取传、帮、带的方法，培训产科人员和妇幼保健人员。专家蹲点一年不少于一个月。
(三)开展健康教育。采取多种形式进行宣传，让老百姓真正了解“降消”项目，提高“降消”项目知晓率，积极主动参与到“降消”项目中来。积极推进健康知识传播，社区卫生服务中心对孕产妇进行孕产期保健、安全分娩等知识的宣传教育，提高妇女和孕产妇自我保健意识和保健行为，并制作孕产期保健和住院分娩知识宣传资料，张贴于村卫生室、社区卫生服务中心和公共场所，扩大群众对孕产期保健知识的覆盖面，提高妇幼保健服务的利用水平;各医疗保健机构要举办“孕妇学校”、家长学校”进行健康知识传播。
(四)孕产妇产前检查。孕产妇在孕13周前到就近的社区卫生服务中心或接产医院建立《孕产妇、新生儿保健手册》，参加孕产妇系统保健管理，定期进行产前检查服务。
(五)降消项目与农村孕产妇免费住院分娩项目并轨管理。在提高农村孕产妇免费住院分娩率，加强三级保健网络建设，促进辖区产科建设快速发展等工作内容各有侧重，目标一致。因而，要求各级妇幼保健地段及产科医院做好两个项目的协同管理，发挥项目带动妇幼保健工作的综合作用。
(六)健全孕产妇急救“绿色通道”。加强孕产妇“绿色通道”和“危急症抢救中心”建设，村卫生室负责孕产妇的筛查，动员孕妇住院分娩，转送高危孕产妇;社区卫生服务中心开展孕产妇系统管理，严格按照高危孕产妇转诊指征转诊孕产妇;区医疗保健机构负责高危孕产妇和儿童院前和院内急救抢救工作。
(七)加强产科建设。规范产科设置，提高产科工作质量，各接产医院严格按照市卫生局《市产科建设与验收标准》(市卫发[2003]58号)要求，加强产科建设，规范各项技术标准和操作常规。严格母婴保健技术服务准入制度，未经卫生行政部门审批不得擅自开展母婴保健技术服务。
(八)强化信息管理。各项目实施单位在每季度最后一个月20日前上报住院分娩救助进度表到区降消项目办公室，区降消项目办公室及时报市卫生局。
(九)开展项目督导。落实妇幼保健督导管理制度，努力发挥区妇幼保健院督导管理职能。采取随机抽样的方式，定期、不定期对服务单位进行督导，形成书面督导报告报区“降消”项目办公室。
三、项目组织机构
成立区“降消”项目领导小组。
领导小组下设办公室，具体负责“降消”项目工作实施、协调、监督指导、检查和考核以及上级交办的“降消”项目工作。办公室设在区妇幼保健所，办公室下设监督指导小组和技术指导小组，办公室主任由赵辉同志兼任。
1、监督指导小组：
主要职责：负责对项目实施、阶段评估、宣传、健康教育、产科规范、人员培训、急救緑色通道建设等工作进行检查、指导和评估。
2、技术指导小组：
负责全区产科工作人员适宜技术的培训及考核，产科急救知识和新生儿窒息复苏的培训，指导产科规范化建设、高危孕产妇筛查、危重孕产妇、新生儿会诊和接诊转诊工作，审和村和二级妇幼保健地段信息统计资料的质量，指导开展有关孕产妇系统保健服务的项目活动。
四、“降消”项目保障措施
(一)成立“危急症抢救中心”。设置“危急症抢救中心”，由区卫生行政部门指定二级以上医疗保健机构，分别是交通大学第一附属医院、兵器工业五二一医院和正和医院，负责全区医疗保健机构转送的高危孕产妇急救工作，及时派出急救人员到达指定地点参加抢救工作。以上三家医院要加强院内产科急救能力建设，为辖区接产医院培养产科人员，完成基层临床进修人员带教任务，与此同时及时收集和报送妇幼相关信息。
(二)建立妇幼保健工作指挥中心。设置妇幼保健工作指挥中心在区妇幼保健所，负责全区孕产妇和儿童系统管理方案的制定、组织实施与监督评价;掌握全区孕产妇儿童系统管理情况，组织健康教育素材并开展健康教育;协助医疗保健机构培养产科医务人员;畅通产科绿色通道，指导全区高危孕产妇的管理和危重孕产妇的转诊、急救工作。
(三)加强与市中心血站联系。各接产医院要加强与市中心血站联系，使中心血站及时提供足够数量和种类的血液，送达指定地点，满足危重孕产妇抢救用血需要。
(四)社区卫生服务中心及时准确掌握妇女儿童有关信息。各社区卫生服务中心要及时掌握孕产妇和儿童系统管理情况，要重点做好高危孕产妇的筛查、管理及一般处理，及时转送疑难危重孕产妇或报告就近区级医疗保健机构进行急救。与此同时，认真填写《孕产妇、新生儿保健手册》和做好公共卫生服务工作，并加强对村卫生室督导与保健员的培训。
(五)村保健员认真履行职责。村保健员要准确掌握本村孕产妇基本情况，动员孕产妇到社区卫生服务中心或接产医院做产前检查和住院分娩。村委会成立孕产妇护送小组，负责护送孕产妇到接产医院或“孕产妇急救中心”住院分娩或急救。协助社区卫生服务中心妇幼人员对孕产妇进行产后访视，积极参加社区卫生服务中心组织的培训，做好健康教育工作。社区卫生服务中心负责孕产妇高危筛查及进行高危孕产妇管理。
五、项目实施时间
(一)完成“降消”项目的前期工作，召开项目实施动员大会，并完成区产科医院产科基本情况调查工作。
(二)12月上旬完成辖区产科人员培训及一、二级妇幼专干的培训工作。
(三)在全区119个农村抓119个卫生室，作为农村妇幼保健知识推广点，培训273余名村医和村妇女干部，使他们成为农村妇幼保健工作实施和保健知识推广宣传的主力军，使10000个家庭得到及时适宜的保健知识。
(四)年底前对全区产科建设及产科质量进行检查，整顿母婴保健专项技术服务市场。
六、加强项目的监督与评估
(一)区“降消”项目办定期对实施单位进行检查指导，了解年度指标和年度支持性目标完成情况，确保“降消”项目落到实处。
(二)监督指导的内容：项目计划的落实情况，人员培训、健康教育的效果，产科建设及设备的使用情况，绿色通道及急救中心运转情况以及各项指标完成情况。
关键词：情景教学；现场急救；技能培训
当今社会的发展、科技水平的提高以及交通运输多样化等因素使各种突发事件不断涌现，加上预料不到的自然灾害，要求全民有必要参与急救体系的建设。普及急救知识、开展现场救护是减轻意外伤害、降低病死率的有效手段。如何使基层特殊人群尽快掌握急救基本知识与技能是我国院前急救迫切需要关注的问题。本研究通过对基层特殊人群急救知识的需求分析和对国内外有关现场急救知识培训的研究，提出了情景教学法有利于公众对急救知识与技能的保持。
1 资料与方法
1.1一般资料 采用方便抽样法，将武警荆门市支队教导大队武警战士、湖北省司法局沙洋劳教所和沙洋县实验初中自愿参加本研究并符合纳入标准的武警战士78人、管教干警32人和教师43人作为研究对象。纳入标准：①为在岗人员；②躯体健康、意识清楚，能够独立完成问卷填写；③告知后同意配合本研究；④参加培训的对象必须全程参加本研究的各项培训与考核。
1.2方法
1.2.1培训方案 在KAP问卷调查的基础上制定，包括培训师资、培训内容与培训模式等。培训对象按单位进行分组，即武警荆门市支队教导大队武警战士78人（甲组）、湖北省司法局沙洋劳教所管教干警32人（乙组）和沙洋县实验初中教师43人（丙组）。
1.2.2培训模式 根据KAP调查结果结合国内文献资料，我们选择了"专家讲授+操作示范+操作训练+考核"（丙组）、"多媒体播放+专家讲授+示范+操作训练+考核"（甲组）和"多媒体播放+专家讲授+示范+操作训练+情景互动（演练）+考核"（乙组）3种模式，各组培训模式的确定以抽签的方式进行。
1.2.3情景演练教案 结合培训对象的实际情况设计模拟教案。情景教学除心肺复苏用安妮模型外，其他均由学员担任。先由学员演练，再由老师进行点评。
1.2.4测评工具 分为两部分。①理论测评，采用理论考试的方式。卷面分为判断题、单选题和多选题，判断题和多选题各10题，每题3分共30分，单选题每题2分共40分；总分100分。记录其实际考试成绩。②技能操作考核。测评工具由课题组根据国内文献结合本课题实际自行设计。技能操作考核共五项，其中徒手心肺复苏为必考项目，创伤四项中随机抽取其中的一项进行考核。两项的权重按50%进行分配，每项的考核结果记为合格或不合格。由考评者根据测评工具进行评分，以3人考评的平均分达60分（含60分）以上为合格；两项中任一项不合格者，其综合考核判为不合格。
1.3统计学方法 对原始数据进行必要的编码，进行校对核实后输入Excel软件，经SPSSl7.0软件进行分析。
2 结果
2.1不同时期的理论测试结果 各组的理论考试结果见表1。
2.2不同时期的操作考核结果 各组的操作考核结果见表2。
3 讨论
国内研究显示，公众的急救培训效果受到地域差异、群体差异，受年龄、文化程度、婚姻、经济状况等因素影响[1，2]。因此，对不同地域、不同人群的培训应根据培训对象、培训目标等选择适宜的培训模式。国外研究认为利于普及的模式有传媒与网络培训模式、滚雪球式（peer training）培训模式[3]等，而重复培训模式、简化培训模式、带有计算机辅助语音反馈系统模拟人自助CPR培训模式被认为是有利于CPR知识与技能长期保持的培训模式。这些模式也各有其缺陷，如传媒培训的质量、重复培训人力物力的消耗、自助模式的高要求等，目前尚难以在我国农村地区采用。而国内采用老师传统教学加操作示范与训练的模式也取得了不错的效果，本研究前期调查的结果与此相一致。因此，我们以此为基础设计了3种培训模式。
情景教学是通过设置具体生动的模拟情景，以激发学生主动学习的兴趣，帮助学生巩固知识，学习特定专业场景中所需的技能技巧的教学方法[4-5]。这种方法在国外公众院前急救中培训和我国医疗行业对医学专业人员的急救培训中已普遍的采用，并取得了良好的效果，但对我国公众的培训中还鲜有报道。本研究显示，情景教学对培训即刻和培训后3个月的理论测试成绩存在关联，有统计学意义（P
本研究结果显示，3组人员在各个时间点的各项成绩有统计学差异（P
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