作者 | 南风窗记者 张婉莹
实习生 钟宸
编辑 | 阿树
中国医疗，正迎来一场深刻的变革。
先是进口药从公立医院 " 消失 "。今年八月初，一位杭州的父亲发文称，公立医院买不到进口阿奇霉素，在网上引发热烈讨论。接着，全国各地的网友都发现，很多进口的原研药，的确难以在公立医院买到了。
国产仿制药的大规模进场，给医保缓解了压力，但也带来一个问题，一些患者的现实需求，可能难以得到平衡。上海某公立医院一位医生表示：" 自费的话，进口药的渠道会更多一点。"
重要的是，这折射出一个趋势，随着医改的推进，未来医疗服务将逐渐分层。
眼下，医疗领域对境外资本进一步开放，或将加剧这一趋势。
9 月 8 日，商务部、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》（以下简称《通知》），拟在医疗领域开展扩大开放试点工作，拟允许在北京、天津、上海、南京、苏州、福州、广州、深圳和海南全岛设立外商独资医院（中医类除外，不含并购公立医院）。
《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》/ 图源：中华人民共和国商务部
市场动静很快就传来。11 月初，新加坡鹏瑞利集团有限公司（以下简称 " 鹏瑞利集团 "）与广州市白云区政府签订 50 亿元的合作协议。其中，首期投资 10 亿元的鹏瑞利国际医院，或成为《通知》之后，国内首家新设的外商独资医院，并将于明年投入使用。
11 月 29 日，更具体的工作方案出炉。国家卫生健康委、商务部、国家中医药管理局、国家疾控局四部门印发的《独资医院领域扩大开放试点工作方案》，以推动医疗领域有序扩大开放，引进国际高水平医疗资源，丰富国内医疗服务供给，优化营商环境。其中明确外商可独资开办综合医院、专科医院、康复医院，允许医院按规定聘用外国医师。
允许设立外商独资医院，被一些业内人士视为重大利好，但这对目前国内的医疗环境来说，到底意味着什么？
外资医院，不理穷人？
" 只能使用集采药物。集采药物用不完，就不能开进口药。"
医生被要求开集采药物，不是个别现象。前述上海医生向南风窗透露，如果患者提出质疑，说降压药为何吃了效果不好，他们只能建议患者换个牌子去购买。
集采的核心策略是 " 以量换价 "，即以更低廉的价格，大量采购国产仿制药，这必然排挤掉了昂贵进口药的生存空间。
不可否认的是，经过 9 批次的国家集采后，目前国产仿制药已经占到了 96%。患者们感受到的进口药 " 消失 "，是普遍存在的现象。
11 月 11 日，理化化验员在进行移液操作 / 新华社记者才扬 摄
上述医生表示，随着医改的推进，未来医疗服务将逐渐分层。这意味着，有关高端或优质医疗服务的需求，公立医院将无法全部满足。
外资医院的到来，也许会进一步加剧这一趋势。市场有这样一种声音：外资医院代表着更先进的技术水平、管理经验以及不易买到的原研药与进口药。但这种服务，始终离大众很远。
当前，中国每年的医疗市场规模超过 9 万亿元，中国每年境外就医人次超 120 万，并有逐年递增的趋势。
广州中医药大学金沙洲医院院长刘文卫接受媒体采访时表示，与其让高净值人群去国外治疗，不如欢迎外商独资医院来中国。
10 月 15 日，医疗按摩师为外国友人进行推拿治疗 / 新华社记者才扬 摄
" 这不仅满足了一部分人群对医疗的需求，也可以增加医疗市场竞争，提升服务质量和管理水平，推动整个行业的发展。"
在过去，外资医院瞄准的是高端市场，用更为优异的服务和技术水平吸引高净值人群。所以，外资医院的 " 贵 " 将是必然的。如今进一步开放外资医院，一个焦点是它们能否跟医保挂钩？
原则上，医保定点管理对不同所有制形式的医疗机构一视同仁，但实际情况下，外资医院可能并不会主动 " 卷 " 进来。
" 基本医疗医保市场已经成为红海，外资医院在其中发力对市场和患者都不会是一个正确的选择。" 中国社会办医行业专家陈林海向南风窗记者分析称，外商独资医院不太可能在医保市场竞争，" 基本是死路一条，更应该去做公立医院不做的事情。"
就像上海那样，即便进了医保，报销比例也不会太高。比如上海嘉会国际医院，此前其工作人员就表示，报销比例大概在 5%。
上海市城乡居民基本医保待遇表 / 图源：上海医保
陈林海指出，这类医院应该和现有医疗服务形成错位发展，满足人民群众不断增长的个性化、差异化、多元化的医疗服务需求。
具体到已经 " 消失 " 的进口药，如果不能跟医保挂钩，外资医院的 " 药物优势 "，将和国内的私立医院拉不开差距。
但值得观察的是，未来，外资医院是否会下沉？让普通患者也负担得起？
中外医院，差距何在？
优秀的医疗人才，是外资医院是否能打出口碑的关键，而诊断与治疗方案，更是中外差异的最大环节。
以世界顶尖医疗机构梅奥诊所 ( Mayo Clinic ) 为例，该诊所实行 " 患者中心制 "，围绕患者组建专家团队，制定最佳治疗方案。诊断结果和治疗方案还会随着病人病情变化，不断进行调整。
而在中国的治疗体系里，各科室相对独立。如果不是危重病人，很难有专家会跨部门进行会诊。同时因为绩效考核等缘故，跨部门合作的科室很难无间隙配合，往往有赖于主治医生的人际与私交。
这也与我国医疗资源紧张等国情有关。上述公立医院医生表示，国外医院多为预约制，医生每天接待病人人次有一定的限制，自己所在医院每日普通号没有数量限制，" 我自己一日看诊要八十到一百多人次，自己的病人都看不过来，根本没空配合别的部门去做会诊。"
国外医院大部分为预约制 / 图源：unsplash
不过他也表示，公立医院的国际部或特需部，通过高额收费，可以解决院内多部门配合难等问题。
由于中国医生的培养体系是 " 科教研 " 一体，晋升途径与所在平台强挂钩，是否在公立医院，极大影响医生的职业上升路径。这也是很多医生宁愿放弃民营医院的高薪诱惑，依旧选择待在公立医院的重要原因。
因此，很多高端的私立医院，能够聘请到的顶尖专家，多为公立医院已经退休的医生，难以聘请到 " 中坚力量 " 的医生。
另一方面，今后的外资医院，能否吸引到高水平外籍医生来华工作，还是个未知数。
外资医院不一定能吸引到高水平外籍医生来华工作 / 图源：unsplash
南风窗记者整理部分外资医院医资发现，上海德达医院的医生列表中，均为中国医生。据记者不完全统计，上海嘉会医院所示的医生列表下，超过三百名医生中，外籍医生不到十位。
陈林海对此也不乐观。他认为，外资医院不可能全面采用外籍医生，这将对成本造成巨大的负担。
陈昊认为，外资医院的优势并不明显，客观上只是对国内医疗市场的补充，不会成为主流，但补充什么，" 取决于外资医疗机构的特点 "。
外资医院，这个概念大众比较陌生，但它不是新生产物。外资医院于上世纪便已经进入中国市场，时至今日，虽有所发展，但市场体量仍然非常小。
大众对外资医院这个概念还比较陌生 / 图源：unsplash
过去，医疗领域外资始终不得独资。2010 年取消了股权比例的限制，外商独资医院成为可能。但到了 2014 年，外资投资形式再次被限制在合资与合作两种形式。陈林海分析，这体现了国家在服务业逐渐开放的过程中，对医疗行业的审慎态度。
而如今重提外商独资，也不过是在股权上开放了限制，与十年前几乎无异。在陈林海看来，独资和合资实际上对医院运营管理没有影响。核心在于对海外医师的政策放开，" 海外医师可能代表着新的或是更好的医疗技术，他们在中国执业有没有可能放开，是比较重要的。"
目前，外籍医师来华行医，必须经过注册取得《外国医师短期行医许可证》。该证有效期仅为一年。
在陈林海看来，提高海外医师注册的便利性可能将成为重要一环，同时这一政策也将利于中国所有医院引进海外医师。
外资医院下沉？
市场期望着外商独资的进入将带来更强力的政策和扶持，也期待外资医院 " 搅活水 "，但事实上，外商独资医院依旧面临着挑战。
鹏瑞利的广州国际医院在落地前，其实已经历过一次失败。2019 年，鹏瑞利与知名私立医疗保健集团——新加坡百汇医疗集团合作，在成都开设了成都鹰阁医院。但不到三年，该院便以暂停医疗服务收场。
据了解，该院开业后一直处于亏损状态，经营始终不见起色。又遇上 3 年疫情，因此于 2022 年 10 月暂停医疗服务。
在陈林海看来，之前鹏瑞利和百汇合作开设外资医院的失败，导致鹏瑞利可能找不到合适的合作对象，只能自行开设医院。恰逢《通知》发布，" 可以申请独资它就正好申请了，凑巧而已。"
已落地的成都鹏瑞利国际医疗健康中心
陈林海指出，未来政策会继续调整，但外商独资医院并不会因此优先享受政策的优惠。最终依旧会回归到医疗机构本身的运营能力、服务水平的竞争。
" 这决定了外商独资医院有没有资格、能力去承担一些功能，比如说创新药械的使用。"
社会医保市场已经饱和，外资进入中国市场后的生存关键在于差异化运营，如何将非社会医保市场的蛋糕做大。
以往外企给外籍客户、员工购买了国际的商业保险，外资医院有一定的市场，但随着部分外企退出中国市场，外籍人士使用国际商业医保在华就医的市场不断萎缩。陈林海发现，越来越多外资医院，无论从价格体系还是服务都在下沉。
妇产科医生罗金英为一名孕妇做完 B 超检查后扶其起身 / 新华社记者韩旭 摄
因此，未来外资医院生存的一大核心，在于其能否满足随着中国发展涌现的新兴中产阶级，在医疗和健康方面的需求。
" 调整定位，从金字塔上走下来，去接地气地做一些服务 "，在陈林海看来，这将会是外资医院做好市场地位的关键一步。
以往外资医院在中国市场水土不服的原因，也在于此。陈林海解释，部分外资医院硬件、人员、管理投资都偏高，前期过高的投资运营成本决定了医院收费偏高。这意味着竞争力的缺失。
不仅其他行业在 " 卷 "，医疗行业也在 " 卷 "。
医疗行业也在 " 卷 " / 图源：unsplash
外资医院体量不足、定位特殊，目前尚不能达到 " 鲶鱼 " 效应。想要在中国市场立足，还需修炼内功。
但外资医院前途也并非渺茫。
上海卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，外资医院的入场将有利于树立公平的竞争环境，也将带动管理观念和人文医学的进步。" 公立医院资源有限，难以在人文方面投入资金 "，外资医院在隐私保护和就医环境上都有一定的优势，可以满足患者更高的要求。
鹏瑞利集团的广州项目也并非无的放矢，也将会为未来的外国资本提供示范经验。
